网球肘的诊疗思路
江征--福建中医药大学康复医学院
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中国整合医学自习室的各位老师大家晚上好，今天我想跟大家分享的是网球肘的一个诊疗思路:
肘关节是一个复合体，包括肱桡和肱尺关节，它主要引起肘关节在矢状位上做屈和伸；还有一个是近端的尺桡关节，它引起前臂做一个旋前旋后的动作。肘关节除了有屈伸以外，还有外展和内收的动作。 一般情况下肘关节伸展大多都伴随着肘关节的外展，肘关节屈曲时伴随着肘关节的内收。为什么呢? 比如我们经常要做刷牙、洗脸的动作等，因为我们的五官都长在身体的中线，所以在屈曲位的时候肘内收的相对是比较多的。刚刚已经提到了，在矢状上的屈、伸的话尺骨跟肱骨的关系是凹在凸上的关系，但是在额状位上，因为在尺骨里面有个中央嵴，滑车中间有个沟，所以在额状面上是凸跟凹的关系。为什么要讲这个呢? 因为在做肘外展的时候，尺骨鹰嘴稍稍会往肱骨内上髁的方向偏一点。
肘关节的触诊有非常重要的两个，一个是肘后三角，一个是肘外三角。肘后三角是指在肘关节屈曲的时候内外上髁跟尺骨鹰嘴成一个等腰三角，但是在肘关节伸展的时候，它是成一条直线的；肘外三角就是桡骨头、尺骨鹰嘴跟肱骨外上髁。
网球肘，最主要的原因不外乎一个是收缩性组织的损伤，一个是关节的损伤，还有一个是颈椎C5、C6的损伤，还有一个周围神经的桡神经的一个叫桡管综合征，桡侧副韧带的损伤比较少见。今晚重点介绍的一个是收缩性组织的损伤，还有关节的损伤。
收缩性组织的损伤，最常见的就是肌腱、肌腱炎还有一些肌腱的病变。网球肘一般肱骨外上髁会有压痛或者疼痛，疼痛一般在做抓握的动作、前臂旋转的时候会疼痛比较厉害。一般是伸指肌和伸腕肌，伸腕肌一般是桡侧腕长、短伸肌，尺侧腕伸肌，特别是桡侧腕短伸肌，特别是它起点的位置退行性改变比较明显；桡侧的腕短伸肌为什么在抓握的时候损伤比较明显，其实很少打网球的运动员来找我们看网球肘，大多是一些家庭主妇或者厨师，长期做掂锅这样的动作，做抓握的动作特别多，抓握最主要是靠指深、指浅屈肌用力，指深、指浅屈肌对腕关节有个副作用是使腕关节做屈曲运动。肌肉让腕关节握力最在的时候是腕关节背伸大约20-30度的时候，这个就是所谓的长度跟张力关系。最终谁让它处于腕关节背伸30度的？其实非常重要的一个稳定机制，就是靠近桡侧的腕长、短伸肌。桡侧腕短伸肌作用力更大一些，为什么？因为它的力臂最大。
对于网球肘有几个特殊的检查—收缩性组织的特殊检查。一个是“米尔”测试，一个是主动的测试，一个是被动的测试；还有一个是中指的掌指关节的背伸的测试，这主要测的是伸指肌腱。
关于收缩性损伤徒手治疗，物理治疗里面，如果针对的是病变的肌腱，我们是沿着肌肉的走向垂直于肌肉的走向做DFM—就是深层摩擦按摩；如果说是针对肌腹，就是前臂的肌肉，桡侧的腕长短伸肌
以及前臂的掌面的肌肉。为什么也要做掌面的肌肉?因为经常是发生在抓握的动作的时候，其实指抓握的动作最主要的是谁在用力?指深、指浅屈肌在用力。所以筋膜的松解深层组织的按摩必须要两面都得做。
关于关节的错缝。关节的错缝，一个是腕关节，我们怎么判断是腕关节错缝呢，有一个方法就是，腕关节背伸的时候就会疼痛，同时这个患者在完全伸展的时候，会发现里面有组织卡卡，还有就是在腕关节伸展的时候会有疼痛。这样的情况下，要进行触诊。触诊要在肘屈曲位和肘伸展位进行触诊。触诊桡骨小头和肱骨之间的间隙，桡骨小头与尺骨鹰嘴之间的间隙，尺骨鹰嘴与肱骨内、外上髁之间的间隙，两个是不是个等腰三角形，左右侧对比是不是一样，哪个更多，哪个更少? 最常见的关节的错缝，其实是肘外展，肘外展有个平行四边形原理，当近端的尺骨外展的时候，尺骨鹰嘴会离内上髁近一些，离肱骨的外上髁会相对远一些。因为尺骨外展的时候它会推向桡骨向远端跑，往远端跑时桡骨又会把腕骨往尺侧推，所以经常会伴随腕骨尺偏的现象，所以肘关节的功能不良也会影响到腕关节，腕关节同样也会影响到肘关节。在西方有一个叫Mulligen的一个物理治疗师，他发明了一个叫“动态关节松动术”。他的原理很简单，让尺骨的位置回到它正常的轨迹，他发明的就是外侧滑动，就是让尺骨鹰嘴往外侧滑动，回到它正常的轨迹，同时配合握力，让肌肉正常的收缩，会做到这个肌肉当场会不痛。第二可以用中医整复的手法，比如在屈肘位上先做一个旋前的动作，然后接着在肘关节伸展的同时，前臂做旋后的动作，这里要配合拔伸的动作，让肘关节回到正常的位置。
今天的课就讲到这里，谢谢大家！
