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各位老师晚上好，我是来自山海关人民医院的陈立英，下面是我在软伤诊疗过程中的一些感受，其实软伤在临床分类更倾向于肌肉骨骼功能障碍，也就是颈肩腰腿疼。看似简单，实际问题很多。
一、软伤的诊断
1、病人主诉的审核：很多情况下软伤患者的主诉是模糊不清，分不清部位、性质、持续时间及疼痛模式，比如患者主诉上肢麻木感，当进一步在主诉区域进行痛温觉、肌力等神经查体时却没有异常发现。另外有的患者会夸大疼痛范围性质，比如患者说疼痛的非常厉害，浑身哪里都疼，进一步查询睡眠良好，没有从睡梦中痛醒的情况，还可以进行适量的运动。有时还可以通过身体语言进行对比分析，确实在诊断学方面要相信患者的主诉，但必须对其筛查、核实，才能对我们的诊断进一步引导。
2、疼痛来源的定位：肌肉骨骼引起的疼痛不是按神经的体表节段分布，每块肌肉都有其不同的疼痛模式，骨骼、韧带也是如此。需要熟知相应肌肉骨骼功能障碍的症状学特点，比如掌长肌可引起手掌面的刺痛，肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是冈上肌等，颈源性头痛患者，胸锁乳突肌可引起颞侧头痛时可伴有视觉的渐明或渐暗的变化。另外在查体过程中重视肌肉扳机点检查。
3、逻辑诊断的建立：门诊软伤患者就诊时，病情往往已经历很长时间的演变，少则几个星期，多则半年以上。因此诊断往往是一组疼痛综合征，需要医生对病情反复逻辑推理。比如肩周炎多可以按下面过程演化：（1）在肩胛下肌扳机点活化和劳损、肩胛下肌滑囊炎（2）大圆肌、背阔肌扳机点活化。（3）冈上下肌、小圆肌扳机点的活化和肩峰下滑囊炎的出现。（4）粘连性关节囊炎、肩胛上神经卡压、四边孔综合征形成，导致肩关节泵功能衰竭。（5）局部制动、痛觉敏化，交感神经兴奋性增加（类似复杂区域疼痛综合征），冻结肩形成。
二、软伤的治疗
以冻结肩为例，如上述，因为肩部深层和浅层肌肉群的扳机点大面积活化、各肌肉疼痛模式相互叠加，难以分辨单块肌肉，另外伴有的神经卡压和微循环障碍。以及泵功能衰竭引起一系列神经内分泌变化。单独的神经阻滞和手法力学矫正都难以逆转这种情况。需要的是一种系统化的治疗方案，必须向患者指出治疗过程是较长的，而且需要主动配合。
1、近期治疗：
（1）着重于大面积扳机点的去活化。因为扳机点是由于运动终板的兴奋增高，局部能量代谢障碍所致，因此口服肌肉松弛剂和非甾体抗炎药降低扳机点形成的条件。同时改善局部血流灌注清除代谢产物，增加氧供和能量供应。注意保暖，因潮湿和寒冷能够诱发扳机点激活，同时降低肌筋膜疼痛综合征的阈值。减少扳机点能够增加肌肉的工效学。减少冻结肩的波及范围。还利于查找关键和中心扳机点。
（2）粘连性关节囊炎的控制，是扭转冻结肩进展的关键步骤。一旦肩关节囊炎形成，肩关节活动将明显受限，而且能够诱发明显的夜间痛和拇指触痛。一般采用关节囊扩张及冲洗。
（3）局部制动的缓慢解除。局部制动是机体对受损伤部位的保护性反应，但制动应激反应可以导致复杂区域疼痛综合征（严重的肌肉挛缩、骨质疏松、泌汗异常、痛觉敏化）。一般采用星状神经节阻滞。
（4）有效的镇痛治疗，可以增加患者的顺应性。另外减少疼痛对同一肌肉功能单元的交互抑制。
（5）对肩部肌群以外的关键扳机点和肩部肌群的中心扳机点、肩峰下滑囊的注射疗法，能够改善肩关节的协调性和稳定性。促进冻结肩的解冻。
2、远期治疗
（1）内分泌代谢的调整，调整血糖、血脂代谢、改善全身的血流变状态。甲低、糖尿病、微量元素铁缺乏、维生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛综合征发病率明显升高。
（2）关节功能障碍的解除，每日可在肩胛上神经阻滞后行全主动范围功能训练，逐步增加活动范围。
（3）骨伤的治疗，筋伤为先，骨伤为重。尤其是骨与肌腱的结合部容易损伤，可采用富血小板血浆(PRP)局部注射治疗，针对老年患者有必要增加抗骨质疏松治疗，改善骨质量。
（4）关节协调性和稳定性的恢复，恢复代偿易，稳定代偿是难点。
（5）头前伸、拢肩身体姿态的调整，消除肌筋膜疼痛的持续因素。
综述，软伤的诊疗涉及方方面面，需要完整、系统、全面的诊疗才能治愈疾病。不仅是当时的可视化治疗效应，还要有远期的良好预后。
谢谢各位老师，敬请指正。
