中国整合医学自习室8分钟交流课:王平-周围神经损伤

周围神经损伤

讲师简介

    王平,毕业于山西中医学院针灸系,在北京丰台医院疼痛科工作,副主任医师,从事疼痛专业18年。

讲课内容

     关于会上争论的有关神经卡压的争论一直还未放下,一是卢鼎厚教授的观点:神经卡压后到底是疼痛还是麻木?二是苗老师问张宗恒老师的为什么神经卡压后只要改变姿势就能缓解疼痛?

     因此写下此篇文章,这两天查找了《神经外科学》(王忠诚主编),还有其他相关书籍,我整理了一下,是为了大家对周围神经的解剖和病理病生进一步了解,某种程度上讲非药物疗法的这些大咖们都称得上上医,都走在了治疗未病的前列。——王平

 

周围神经损伤

一、外周神经的解剖可以把神经想象成一根电线):神经纤维是外周神经的基本结构单位,

 


1、轴突是轴突是指神经元传导神经冲动离开细胞体的细而长的突起(好比电线中的细小铜丝),轴突外覆盖着半透膜,称为轴索膜;轴索膜被基底膜包被,基底膜外侧是施万细胞(Schwann氏细胞)形成的髓鞘;

2、神经内膜包裹于神经纤维之外;

3、许多神经纤维组成神经束,包被神经束膜;具有半透膜性质,可调节神经束内环境。

4、神经束组成神经干,其外包被神经外膜。

 

二、功能

1、轴突为神经元的输出通道,作用是将细胞体发出的神经冲动传递给另一个或多个神经元或分布在肌肉或腺体的效应器。在神经系统中,轴突是主要的信号传递渠道。

2、髓鞘:对神经的传导功能有重要意义,同时施万细胞也是再生中产生神经营养因子的主要细胞

3、脱髓鞘病是常见的基础病理改变:

   打个比方:电线外面有层皮,这层皮是保护电线芯的。同样不管是在中枢神经中的神经纤维还是周围神经的神经纤维,其结构象电线一样,中心的是神经轴索,外绕了一层外衣即称为髓鞘,它的功能比电线皮还重要,除了保护神经轴索外,还负责神经电冲动的传导(所以我们才能有各种正常感觉传到大脑,运动指令才能从脑部通过脑干脊髓传到头面部和四肢嘛)。

   周围神经又主要分为运动和感觉神经,运动神经的轴索或髓鞘损害后以肌无力为主要表现;感觉神经的轴索或髓鞘损害后以麻木疼痛(还可伴有温度觉或体位感觉损害)为主要表现。

4、外周神经的血液供应:

1)神经干是由神经纤维、血管、淋巴和结缔组织等组成的符合结构,含有营养需要各异的各种组织。

2)神经是一个富有血管的结构,各层内均含有血管丛。

3)动物实验表明,家兔坐骨神经经由一胫神经拉长8%,神经内的血流变缓,过度拉伸5%,血流停止这说明在神经干上的张力对神经的微循环有很大损害。

4)神经结缔组织鞘膜组成不同,其内容及机能机制不同。

鞘膜

组成

内容

机能

神经外膜

疏散排列的长胶原纤维束、血管、淋巴和脂肪

神经束

编入和支持神经束形成,神经干

神经束膜

两层:外层致密结缔组织胶原纤维平行神经长轴走行,内层细胞层为多层的神经束膜上皮

神经束内含神经纤维血管神经内膜

主动运转扩散屏障正压,支持

神经内膜

胶原纤维成纤维母细胞,血管

有髓核无髓纤维轴索施万细胞

参与弹性,神经-血液屏障

 

(5)神经内环境有两层屏障:一是神经内毛细血管的内皮;二是神经束膜。后者对于隔离神经束内环境与周围环境,保证神经束的正常机能不受影响有重要作用。一旦屏障破坏,血管内的蛋白质渗透到神经束膜鞘内,造成神经束内的水肿。由于神经束膜的屏障作用,水肿液体不能扩散到神经束外,导致神经束内压力增高,其内的微循环进一步受损。水肿持续较久时引起神经束内的纤维化和疤痕形成。同时,神经束膜对机械损伤有一定的抵抗力。一旦破裂,神经束内容膨出。神经束膜可耐受24小时的缺血。


三、外周神经损伤可根据国内损伤程度进行分类

 

四、周围神经卡压的病生

1、微循环障碍:神经缺血或水肿。急性短期的压迫可使神经缺血或水肿,受压轴索轴浆流受阻,缺氧,水肿。压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化,甚至远端轴索崩解,髓鞘发生脱髓鞘改变。肢体活动时,处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症,并加重水肿-缺血的恶性循环。但一般病理变化都在Seddon机能性麻痹阶段和Sunderland5级分类的第12级。大部分为可逆性损害。

2、神经受到机械性压迫:由于机械性压迫,神经纤维长期处于缺血状态,神经内膜内的血管内皮屏障破坏导致通透性改变引起神经纤维水肿,并引发神经束纤维化和瘢痕化,造成广泛的脱髓鞘和 Waller 变性,严重时可引起有髓神经纤维的阻断,神经细胞作为一个整体,轴突的损伤必然会累及胞体,严重时诱导神经元发生凋亡。

   慢性神经卡压通常是患者感觉和运动不适的根源。表现为肢体运动的无力,麻痹,感觉过敏等感觉障碍,发病过程中可以出现不同程度的疼痛(由于炎性介质的作用等等原因)。神经受到慢性压迫,温度和痛觉是最后消失的,运动,震动,压力等感觉是最先受到损伤的。

  一般发展过程:当早期神经受压,表现为缺血或水肿,局部血管通透性增加,释放炎性介质,引起外周痛觉敏感,临床症状表现为局部疼痛,酸胀痛、针刺样疼痛、搏动样疼痛等;此时如果未被得到及时诊治,会引起中枢敏感,此时疼痛会被放大,临床疼痛加重。此时仍为急性期

   压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化,感觉神经的轴索或髓鞘损害后以麻木疼痛(还可伴有温度觉或体位感觉损害)为主要表现。以后逐步转为慢性期。

 

        以上想回答卢老的问题:究竟神经卡压是疼痛还是麻木?

    第一,答案是二者皆有可能,得看处于卡压什么期和压迫的严重程度。

压迫早期,病程短,压迫轻中度期,由于局部血液循环障碍可以表现为疼痛、麻刺样等症状;如果继续加重,病程长,压迫重后期可以表现为无力、麻木样等感觉。可以说疼痛既是临床不适的症状,又是机体自我保护的机制,会以“疼痛不适”的症状提醒患者有病需要救治了。

 

    第二,我们认识疾病的时候可以从神经、肌肉、筋膜等不同的角度去着手,但是不能有偏颇,因为一块肌肉中既有神经支配又有血管供应,还有筋膜深筋膜等等,我们在认识肌肉的同时最好把神经肌血管都考虑在内,才能慢慢的对人体乃至疾病的认识越来越全面,而非盲人摸象)